5<\/sup>.<\/p>\nH\u00e1 tamb\u00e9m o problema atual de in\u00fameros vetores \u2013 alguns j\u00e1 domiciliados e outros silvestres, mas com grande potencial de adapta\u00e7\u00e3o ao contato com o ser humano \u2013, que s\u00e3o altamente infectados em territ\u00f3rio boliviano e que podem devassar as fronteiras brasileiras. E ainda se constata hoje n\u00edtido recrudescimento da transmiss\u00e3o vetorial da doen\u00e7a na regi\u00e3o amaz\u00f4nica (Valente et al., 1998; Coura et al., 2002; Aguilar et al., 2007), onde o deflorestamento indiscriminado de vastas \u00e1reas geogr\u00e1ficas ensejou o contato de seres humanos com novos insetos hemat\u00f3fagos infectados pelo T. cruzi, que se tornam rapidamente domiciliados nas pobres e prec\u00e1rias moradias. O professor Rodrigues Coura, pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz\/Fiocruz, muito apropriadamente rotulou a Amaz\u00f4nia como \u201ca \u00faltima fronteira da doen\u00e7a de Chagas\u201d. Pois h\u00e1 ampla e munificente documenta\u00e7\u00e3o, inclusive em 2015 e 2016, de numerosos surtos microepid\u00eamicos de infec\u00e7\u00e3o aguda pelo T. cruzi especialmente no Par\u00e1, Ilha de Maraj\u00f3, Acre, Amazonas e outros estados. Muito oportunamente, desde 2013 existe relato detalhado dessas ocorr\u00eancias em v\u00e1rias localidades do Par\u00e1, elaborado pelas professoras da Universidade Federal do Par\u00e1 Dilma S. M. de Souza e Maria Rita C. Monteiro, na forma de um manual de recomenda\u00e7\u00f5es para o diagn\u00f3stico, tratamento e seguimento ambulatorial de portadores da doen\u00e7a de Chagas.<\/p>\n
\n5 Entrevista com Jos\u00e9 Rodrigues Coura, por Katia Machado, in Radis, Comunica\u00e7\u00e3o em Sa\u00fade, 81, maio de 2009, pp. 20-1.<\/p>\n
\nEssa nova inflex\u00e3o epidemiol\u00f3gica assume requintes de crueldade sociol\u00f3gica, quando se considera que em anos recentes a transmiss\u00e3o da doen\u00e7a passou a ocorrer \u2013 talvez predominantemente \u2013 sob nova forma, pela ingest\u00e3o de cargas volumosas de parasitos, quando alimentos \u2013 como os baseados em a\u00e7a\u00ed, preparados sem condi\u00e7\u00f5es higi\u00eanicas adequadas \u2013 se contaminam pela macera\u00e7\u00e3o conjunta de restos ou mesmo de insetos transmissores inteiros (Coura et al., 2006). Essa forma de transmiss\u00e3o oral da doen\u00e7a reveste-se de maior gravidade, porquanto a carga parasit\u00e1ria recebida \u00e9 muito maior do que quando a contamina\u00e7\u00e3o se relaciona \u00e0 picada do inseto, e tamb\u00e9m por ser a mucosa do trato digest\u00f3rio superior muito perme\u00e1vel ao parasito. Por conta desses fatores, em alguns surtos microepid\u00eamicos a fase aguda da doen\u00e7a associou-se a n\u00e3o neglig\u00edvel taxa de mortalidade. T\u00edpica express\u00e3o da prec\u00e1ria inclus\u00e3o social vigente, essa forma de transmiss\u00e3o oral seria pass\u00edvel de controle mais efetivo, se medidas educacionais de incentivo a uma melhor higieniza\u00e7\u00e3o dos alimentos forem implementadas.<\/p>\n
Todavia, o mais consp\u00edcuo aspecto dessa atual fase de transi\u00e7\u00e3o epidemiol\u00f3gica liga-se \u00e0 emigra\u00e7\u00e3o de milh\u00f5es de latino-americanos, cronicamente infectados, para pa\u00edses mais afluentes economicamente (Schmunis, 2007). Dessa maneira, somente nos EUA estima-se a presen\u00e7a de pelo menos 300 mil portadores da doen\u00e7a de Chagas (Bern et al., 2007; 2009). O mesmo fen\u00f4meno se registra em quase todos os pa\u00edses europeus (Guerri-Guttenberg, 2008; Gascon et al., 2009; DiGirolamo et al., 2016) \u2013 com destaque para a Espanha, onde 60 a 80 milh\u00f5es de infectados se estima ali viverem \u2013, no Jap\u00e3o e na Austr\u00e1lia. Um efeito paradoxal bem-vindo desse alastramento dos indiv\u00edduos vitimados pela doen\u00e7a de Chagas reside em renovado interesse por suas proteiformes manifesta\u00e7\u00f5es e na consequente demanda por solu\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas e sociais. Assim, a Espanha e os Estados Unidos congregam atualmente v\u00e1rios centros de pesquisa em torno do problema. Isso tem potencial para eventualmente retirar a doen\u00e7a do rol das mais negligenciadas entre as de cunho tropical. Em contexto francamente desanimador, havendo at\u00e9 hoje somente dois agentes farmacol\u00f3gicos comprovadamente tripanossomicidas disponibilizados para uso cl\u00ednico, j\u00e1 h\u00e1 cerca de 40 anos, s\u00e3o auspiciosas as iniciativas correntes testando f\u00e1rmacos novos e promissores \u2013 fosravuconazol, fexinidazol \u2013 em confronto com o cl\u00e1ssico benznidazol ou a ele associados, conforme pesquisas em andamento sob patroc\u00ednio de programas em \u00f3rg\u00e3os como o DNDi (Drugs for Neglected Diseases initiative), ligado \u00e0 OMS (DNDi Chagas Disease Programme, 2017). Em aditamento, trabalhos recentes t\u00eam sido publicados sobre pesquisas j\u00e1 conclu\u00eddas em humanos tratados com tripanossomicidas novos, infelizmente com resultados inferiores aos obtidos com o comparador fundamental, o benznidazol (Molina et al., 2014; Morillo et al., 2017). Embora tais estudos sejam ainda de alcance cl\u00ednico bastante limitado, traduzem perspectivas encorajadoras no sentido de prover o campo das investiga\u00e7\u00f5es sobre a doen\u00e7a de Chagas de iniciativas muito valiosas.<\/p>\n
N\u00c3O H\u00c1 PADR\u00c3O-OURO PARA COMPROVA\u00c7\u00c3O ETIOL\u00d3GICA DA INFEC\u00c7\u00c3O CR\u00d4NICA PELO T. CRUZI. MAS\u2026 E QUANDO ESSA COMPROVA\u00c7\u00c3O SURPREENDENTEMENTE FALHA?<\/p>\n
Em decorr\u00eancia da\u00a0 escassa parasitemia, a comprova\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico n\u00e3o se faz habitualmente por t\u00e9cnicas diretas de detec\u00e7\u00e3o do T. cruzi (intacto ou de seus componentes) em portadores da doen\u00e7a de Chagas em sua fase cr\u00f4nica. Em vez disso, diversos m\u00e9todos diagn\u00f3sticos s\u00e3o baseados na detec\u00e7\u00e3o de anticorpos circulantes contra o agente causal. Persiste alguma controv\u00e9rsia quanto \u00e0 relativa efic\u00e1cia de cada um desses m\u00e9todos, em termos de sensibilidade (a real capacidade de detectar, sendo o resultado positivo, todos os casos verdadeiros) e de especificidade (o especular poder do m\u00e9todo em n\u00e3o gerar falsos resultados positivos quando a infec\u00e7\u00e3o n\u00e3o estiver presente). Essa multiplicidade de recursos acaba por desembocar na aus\u00eancia de um m\u00e9todo que seja unanimamente aceito como padr\u00e3o-ouro, e enseja a desconfort\u00e1vel sensa\u00e7\u00e3o espelhada ironicamente pelo aforismo popular: quando h\u00e1 muitos, n\u00e3o h\u00e1 nenhum\u2026<\/p>\n
A despeito da limita\u00e7\u00e3o apontada acima, de forma geral admite-se que os exames que empregam atualmente essas t\u00e9cnicas sorol\u00f3gicas sejam superiores, por exemplo, ao tradicional m\u00e9todo baseado em fixa\u00e7\u00e3o de complemento, de Guerrero e Machado, que t\u00e3o relevante papel hist\u00f3rico desempenhou para o conhecimento da doen\u00e7a de Chagas. Em apoio direto a esse conceito pode-se aduzir a evid\u00eancia do efetivo controle da transmiss\u00e3o por via transfusional, quando esses testes sorol\u00f3gicos passaram a ser compulsoriamente realizados em bancos de sangue, especialmente na esteira do controle da transmiss\u00e3o do HIV, a partir da d\u00e9cada de 1980.<\/p>\n
Entretanto, aspecto preocupante, de percep\u00e7\u00e3o recente e ainda obscuro \u00e9 a falha em detectar com provas sorol\u00f3gicas a evid\u00eancia da infec\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica pelo T. cruzi em casos altamente suspeitos dessa condi\u00e7\u00e3o. Isso tem sido verificado com frequ\u00eancia alarmante em indiv\u00edduos com antecedentes epidemiol\u00f3gicos francamente compat\u00edveis com a possibilidade de terem sido infectados muitos anos antes, pois residiam em vivendas onde abundavam os insetos transmissores, \u00e0s vezes tendo familiares com diagn\u00f3stico de doen\u00e7a de Chagas comprovado ou suspeito por morte s\u00fabita precoce. Mais significativamente, o exame cl\u00ednico desses indiv\u00edduos indicava a presen\u00e7a de altera\u00e7\u00f5es card\u00edacas muito sugestivas desse diagn\u00f3stico, \u00e0s vezes incluindo-se o virtualmente patognom\u00f4nico aneurisma da ponta. Contudo, a prova sorol\u00f3gica da infec\u00e7\u00e3o pelo T. cruzi em v\u00e1rios desses casos mostrava-se consistentemente negativa.<\/p>\n
H\u00e1 poucos anos relatamos, durante congresso internacional, o encontro de algumas dezenas de casos sucessivos com essas caracter\u00edsticas, a partir de amostra populacional de pacientes que nos foram encaminhados para realiza\u00e7\u00e3o de cateterismo card\u00edaco diagn\u00f3stico e coronariografia, entre 1o de julho de 2011 e 31 de dezembro de 2012, pois eram todos portadores de dor precordial suficientemente intensa e iterativa, para demandar a realiza\u00e7\u00e3o desses exames (Pav\u00e3o et al., 2013). Caracteristicamente, n\u00e3o havia obstru\u00e7\u00f5es coron\u00e1rias significativas, mas encontravam-se as t\u00edpicas altera\u00e7\u00f5es de contratilidade ventricular regional, um sinal inequ\u00edvoco ligado \u00e0 etiologia da doen\u00e7a de Chagas. Estranhamente, de 65 pacientes, incluindo 28 em que o aneurisma de ponta foi detectado, apenas 11 (17%) tiveram a etiologia da infec\u00e7\u00e3o tripanossom\u00f3tica confirmada por teste de imunofluoresc\u00eancia positiva para anticorpos contra o parasito. Em nossa institui\u00e7\u00e3o, esse tipo de situa\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m tem sido constatado pelo professor Ricardo Brandt de Oliveira, da Faculdade de Medicina de Ribeir\u00e3o Preto (FMRP) daUSP, que se dedica ao estudo de altera\u00e7\u00f5es de etiologia da doen\u00e7a de Chagas em \u00f3rg\u00e3os do sistema digest\u00f3rio. O professor Brandt de Oliveira tem observado diversos pacientes, portadores de graus vari\u00e1veis de esofagopatia e\/ou colopatia, sem a correspondente comprova\u00e7\u00e3o de um teste sorol\u00f3gico positivo.<\/p>\n
O contexto dessa dissocia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica entre as evid\u00eancias cl\u00ednicas da doen\u00e7a de Chagas e a negatividade da sorologia espec\u00edfica, que deveria corroborar o diagn\u00f3stico, \u00e9 especialmente preocupante quando se considera \u00a0que, de acordo com as normas vigentes, inclusive pela OMS, uma prova sorol\u00f3gica negativa seria suficiente para se descartar o diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico, mesmo em indiv\u00edduos com alto grau de suspei\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. Sendo assim, esses indiv\u00edduos s\u00e3o habitualmente credenciados para doa\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea ou de \u00f3rg\u00e3os s\u00f3lidos e, com esses resultados falsamente negativos da sorologia, tornam-se potenciais transmissores da infec\u00e7\u00e3o pelo T. cruzi. H\u00e1 cerca de dez anos relatamos o caso surpreendente de paciente receptora de um transplante hep\u00e1tico, realizado pela equipe do professor Orlando Castro e Silva da FMRP-USP, paciente esta que, dez meses depois, desenvolveu um quadro muito grave de fase aguda da doen\u00e7a de Chagas. A intensa miocardite, comprovada por bi\u00f3psia do cora\u00e7\u00e3o, que efetuamos como recurso derradeiro, com a paciente em estado t\u00f3xico-infeccioso grave, quase in extremis, para corroborar um diagn\u00f3stico que era considerado improv\u00e1vel, dado que tanto a paciente receptora como o doador do f\u00edgado haviam testado negativamente para a doen\u00e7a de Chagas, revelou a presen\u00e7a no tecido card\u00edaco de incont\u00e1veis parasitos em plena multiplica\u00e7\u00e3o tissular (Souza et al., 2008). Embora a infec\u00e7\u00e3o aguda fosse prontamente debelada por medicamento anti-T. cruzi, com recupera\u00e7\u00e3o cl\u00ednica praticamente completa pouco tempo ap\u00f3s, o cora\u00e7\u00e3o, testado por exames de imagem, n\u00e3o teve restabelecimento total. Persistiu sequela que, provavelmente, viria a ter liga\u00e7\u00e3o com o \u00f3bito s\u00fabito da paciente, ocorrido j\u00e1 em fins de 2016, como me foi relatado pelo dr. Ajith Sankarankutty, da equipe respons\u00e1vel pelo seguimento tardio dos pacientes transplantados hep\u00e1ticos. Informa\u00e7\u00e3o adicional colhida em retrospecto referia que, tendo o mesmo doador hep\u00e1tico \u00e0 nossa paciente sido fonte de dois rins para transplante, em um dos receptores desses \u00f3rg\u00e3os tamb\u00e9m se verificou fase aguda da infec\u00e7\u00e3o tripanossom\u00f3tica. Isso corrobora, ainda que de forma circunstancial, que o doador dos tr\u00eas \u00f3rg\u00e3os transplantados era um portador de sorologia falsamente negativa para a doen\u00e7a de Chagas.<\/p>\n
\u00c9 oportuno salientar que pacientes recebendo transplante de org\u00e3os infectados pelo T. cruzi, como a paciente descrita, s\u00e3o especialmente vulner\u00e1veis \u00e0 instala\u00e7\u00e3o de fase aguda da doen\u00e7a de Chagas, pois, para se evitar a rejei\u00e7\u00e3o do \u00f3rg\u00e3o, s\u00e3o tratados com regimes terap\u00eauticos imunossupressores, que facilitam a multiplica\u00e7\u00e3o do T. cruzi.<\/p>\n
N\u00e3o h\u00e1 ainda explica\u00e7\u00e3o concreta para esse tipo de hiato diagn\u00f3stico. \u00c9 poss\u00edvel que ocorra simplesmente erro t\u00e9cnico na execu\u00e7\u00e3o do exame sorol\u00f3gico \u2013 \u201ckit reacional de m\u00e1 qualidade\u201d, por exemplo \u2013, mas essa prosaica explica\u00e7\u00e3o \u00e9 improv\u00e1vel para muitos casos. Poderia estar a ocorrer inibi\u00e7\u00e3o da rea\u00e7\u00e3o detectora dos anticorpos dirigidos contra o agente etiol\u00f3gico, por subst\u00e2ncias presentes no sangue dos indiv\u00edduos testados? Na d\u00e9cada de 1980, tornou-se popular o rumor envolvendo o chamado \u201cp\u00f3 de Catanduva\u201d, que, se n\u00e3o me falha a mem\u00f3ria, seria alegadamente dotado de propriedades negativadoras dos testes para detectar a doen\u00e7a de Chagas em humanos. Ou talvez se trate de real aus\u00eancia ou paucidade relativa de anticorpos, possivelmente em decorr\u00eancia de a infec\u00e7\u00e3o j\u00e1 ter sido de fato erradicada (pacientes tratados com tripanossomicidas em passado remoto?). Se essa \u00faltima hip\u00f3tese se mostrasse confi\u00e1vel, seria necess\u00e1rio admitir que ou a doen\u00e7a j\u00e1 havia progredido bastante antes de o agente etiol\u00f3gico ter sido erradicado ou, alternativa menos plaus\u00edvel, que as consequ\u00eancias cl\u00ednicas pudessem se instalar mesmo na aus\u00eancia do T. cruzi nos tecidos do organismo humano. Mas essa no\u00e7\u00e3o deve ser abordada em maior detalhe, em outro ponto ulterior neste texto, e tamb\u00e9m se indigita aqui a necessidade de aprofundarem-se pesquisas direcionadas ao esclarecimento desses aspectos ominosos da exterioriza\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a de Chagas.<\/p>\n
AVAN\u00c7OS QUANTO \u00c0 COMPREENS\u00c3O E AO MANEJO CL\u00cdNICO DE \u00a0PORTADORES DA DOEN\u00c7A DE CHAGAS<\/p>\n
Registrou-se progresso sens\u00edvel nas \u00fatimas d\u00e9cadas, quanto \u00e0 concep\u00e7\u00e3o e ao manejo cl\u00ednico dos pacientes portadores da infec\u00e7\u00e3o cr\u00f4nica por T. cruzi, e cursando com as variadas formas e est\u00e1gios evolutivos da doen\u00e7a de Chagas. Excepcional conquista foi a formula\u00e7\u00e3o do escore de Rassi para se estratificar o risco de sobrevir o \u00f3bito em portadores da cardiopatia da doen\u00e7a de Chagas, com base em caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e laboratoriais simples (Rassi Jr. et al., 2006). De especial realce \u00e9 tamb\u00e9m a compreens\u00e3o atual de que \u00e0quele indiv\u00edduo com a chamada forma indeterminada da doen\u00e7a \u2013 sem sintomas ou sinais f\u00edsicos da mol\u00e9stia e com exames simples, como o eletrocardiograma e os radiol\u00f3gicos de es\u00f4fago e c\u00f3lon, dentro da normalidade \u2013 deva ser dispensado apenas um acompanhamento sem qualquer estigmatiza\u00e7\u00e3o m\u00e9dica ou social. Afinal, diversos estudos de evolu\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea a longo prazo evidenciaram que esses indiv\u00edduos t\u00eam expectativa de vida compar\u00e1vel \u00e0 dos de mesma faixa et\u00e1ria, n\u00e3o infectados pelo T. cruzi. Portanto, enquanto permanecerem com a forma indeterminada requerem apenas seguimento anual ou mesmo bianual, repetindo-se o eletrocardiograma simples, mas n\u00e3o se devendo impor qualquer restri\u00e7\u00e3o para atividades f\u00edsicas ou intelectuais, inclusive em profiss\u00f5es com responsabilidade social mais diferenciada, como condutores de ve\u00edculos p\u00fablicos ou pilotagem de avi\u00f5es, por exemplo (Marin-Neto et al., 2010).<\/p>\n
O acentuado sentido human\u00edstico dessa mentalidade e conduta m\u00e9dica vem sendo preconizado h\u00e1 bastante tempo, entre outros, pelo professor Wilson Oliveira Jr., de Recife, e foi ratificada recentemente quando publicamos o Primeiro Consenso Latino-Americano para o Diagn\u00f3stico e Tratamento da Cardiopatia Chag\u00e1sica e o Segundo Consenso sobre a Doen\u00e7a de Chagas, editados respectivamente por Andrade et al. e Dias et al.<\/p>\n
A ETIOPATOGENIA DA CARDIOPATIA CR\u00d4NICA DA DOEN\u00c7A DE CHAGAS: ESFINGE QUE CONTINUA A DEVORAR PORQUE AINDA N\u00c3O A DECIFRAMOS POR COMPLETO<\/p>\n
Em sua fase cr\u00f4nica, a cardiomiopatia constitui a mais frequente e mais grave das manifesta\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a de Chagas, sendo respons\u00e1vel por relevante morbimortalidade, especialmente em muitos pa\u00edses da Am\u00e9rica Latina. Sua patog\u00eanese continua a ser incompletamente compreendida, mas admite-se que pelo menos quatro mecanismos participem da g\u00eanese das extensas e intensas altera\u00e7\u00f5es card\u00edacas nessa forma da doen\u00e7a: os dist\u00farbios do sistema nervoso aut\u00f4nomo e da microcircula\u00e7\u00e3o coronariana devem contribuir como mecanismos ancilares para o aparecimento da disfun\u00e7\u00e3o cardiovascular, mas s\u00e3o as altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias diretamente ligadas \u00e0 persist\u00eancia parasit\u00e1ria e as consequentes rea\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas adversas surperimpostas que s\u00e3o hoje consideradas essencialmente respons\u00e1veis pelas les\u00f5es da cardiomiopatia cr\u00f4nica (Marin-Neto et al., 2007).<\/p>\n
A fisiopatologia relacionada \u00e0s rea\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas na fase cr\u00f4nica da doen\u00e7a de Chagas \u00e9 extremamente complexa e assume car\u00e1ter de verdadeira \u201cespada de dois gumes\u201d quanto \u00e0 g\u00eanese das les\u00f5es card\u00edacas (Rassi Jr. et al., 2017). Assim \u00e9 que, inegavelmente, existem respostas protetoras do sistema imunol\u00f3gico do hospedeiro que contribuem para conter a multiplica\u00e7\u00e3o parasit\u00e1ria em n\u00edveis m\u00ednimos; isso \u00e9 evidenciado pela constata\u00e7\u00e3o de que em condi\u00e7\u00f5es que deprimem a atividade do sistema imunol\u00f3gico (e. g. quando h\u00e1 coinfec\u00e7\u00e3o pelo v\u00edrus causando a Aids ou na vig\u00eancia de imunodepress\u00e3o iatrog\u00eanica em indiv\u00edduos transplantados de \u00f3rg\u00e3os) ocorre intensifica\u00e7\u00e3o da parasitemia, do parasitismo tissular e das altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias a ele associadas. Em contraposi\u00e7\u00e3o a esses efeitos protetores, acumularam-se evid\u00eancias, tanto em modelos experimentais de infec\u00e7\u00e3o pelo T. cruzi como tamb\u00e9m na doen\u00e7a de Chagas humana, de que a inflama\u00e7\u00e3o mioc\u00e1rdica apresenta n\u00edtida fei\u00e7\u00e3o de real agress\u00e3o de base imunol\u00f3gica aos tecidos. Tais evid\u00eancias s\u00e3o compat\u00edveis com a possibilidade de que para a etiopatog\u00eanese da cardiopatia da doen\u00e7a de Chagas concorra um estado de desequil\u00edbrio imunol\u00f3gico em que linhagens celulares pr\u00f3-inflamat\u00f3rias sejam preferentemente ativadas, em detrimento de linhagens celulares efetoras de mecanismos regulat\u00f3rios que inibiriam a inflama\u00e7\u00e3o tissular (Dutra et al., 2008). Ainda nesse contexto, relatos recentes exp\u00f5em a no\u00e7\u00e3o de que esse desequil\u00edbrio imunol\u00f3gico possa ter sua base em polimorfismos gen\u00e9ticos do hospedeiro humano infectado pelo T. cruzi. (Cunha-Neto & Chevillard, 2014).\u00a0 De acordo com essa hip\u00f3tese, a\u00ed poderia estar uma pista plaus\u00edvel para se desvendar o enigma de por que somente 30%-40% dos humanos infectados cronicamente desenvolvem a doen\u00e7a de Chagas propriamente dita (isto \u00e9, seriam geneticamente suscet\u00edveis), enquanto os demais persistem por toda a vida com a forma indeterminada, isto \u00e9, sem manifesta\u00e7\u00f5es clinicamente evidenci\u00e1veis (Rassi Jr. et al., 2017).<\/p>\n
J\u00e1 a teoria da persist\u00eancia parasit\u00e1ria como o fator patogen\u00e9tico crucial para instala\u00e7\u00e3o e recrudescimento progressivo das les\u00f5es mioc\u00e1rdicas cr\u00f4nicas est\u00e1 apoiada firmemente em v\u00e1rios ind\u00edcios: 1) contrariamente aos estudos que empregam t\u00e9cnicas histol\u00f3gicas convencionais, pesquisas em material humano de bi\u00f3psias endomioc\u00e1rdicas e de necr\u00f3psias com m\u00e9todos imuno-histoqu\u00edmicos ou baseados em PCR (Polymerase Chain Reaction) permitiram detectar material parasit\u00e1rio nitidamente associado aos infiltrados inflamat\u00f3rios (Higuchi et al., 1993; Bellotti et al., 1996); 2) o material gen\u00e9tico do T. cruzi pode ser consistentemente detectado no tecido mioc\u00e1rdico de indiv\u00edduos portadores da cardiomiopatia da doen\u00e7a de Chagas, mas n\u00e3o usualmente no daqueles sorologicamente positivos mas sem manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas card\u00edacas (Jones et al., 1992);\u00a0 3) em animais de experimenta\u00e7\u00e3o a intensidade do parasitismo tissular correlaciona-se nitidamente com o recrudescimento das altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias causando morte celular (Zhang & Tarleton, 1999); tamb\u00e9m em modelos experimentais o tratamento com diversos agentes tripanossomicidas, mesmo sem erradicar o parasito, atenua as manifesta\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias (Andrade et al., 1991; Garcia et al., 2005; Bahia et al., 2012).<\/p>\n
E SE (ENQUANTO) N\u00c3O SE COMPROVA IRRETORQUIVELMENTE A TEORIA DA PERSIST\u00caNCIA PARASIT\u00c1RIA COMO MECANISMO PATOGEN\u00c9TICO PRIM\u00c1RIO E ESSENCIAL, COMO FICAM OS INDIV\u00cdDUOS AFLIGIDOS PELA INFEC\u00c7\u00c3O COM O T. CRUZI ?<\/p>\n
Com embasamento nos ind\u00edcios e evid\u00eancias acima expostos, atualmente muitos pesquisadores convergem para um consenso t\u00e1cito de que a persist\u00eancia parasit\u00e1ria seja o fator-chave causador da miocardite cr\u00f4nica, de baixa intensidade mas virtualmente incessante, acarretando progressiva destrui\u00e7\u00e3o do m\u00fasculo card\u00edaco e sua substitui\u00e7\u00e3o por tecido inerte, sem capacidade contr\u00e1til, de fibras col\u00e1genas. Esse conceito havia sido negligenciado por muito tempo em fun\u00e7\u00e3o de teorias patogen\u00e9ticas como a neurog\u00eanica e a da autoimunidade da cardiomiopatia da doen\u00e7a de Chagas. Em ess\u00eancia, com esse consenso recuperou-se a no\u00e7\u00e3o de que n\u00e3o somente em sua fase aguda, mas tamb\u00e9m na fase cr\u00f4nica, a doen\u00e7a de Chagas e a cardiomiopatia por ela causada se comportam como real entidade infecciosa, em que o parasito n\u00e3o \u00e9 efetiva e inteiramente debelado, apesar da proteiforme resposta imunol\u00f3gica defensiva do organismo humano, mas persiste incessantemente causando inflama\u00e7\u00e3o e rea\u00e7\u00e3o imune adversa.<\/p>\n
O corol\u00e1rio da teoria patogen\u00e9tica da persist\u00eancia parasit\u00e1ria consiste na hip\u00f3tese de que o tratamento tripanossomicida possa alterar, de forma ben\u00e9fica, o curso da doen\u00e7a de Chagas em sua fase cr\u00f4nica. Em outros termos, que se pudesse, com esse tratamento etiol\u00f3gico, evitar ou ao menos minimizar a progress\u00e3o das les\u00f5es mioc\u00e1rdicas. De fato, experi\u00eancias pioneiras nesse campo de investiga\u00e7\u00f5es davam alento a essa expectativa, por\u00e9m de forma muito limitada, pelas diminutas amostras populacionais testadas, e, principalmente, pelo fato de os estudos serem quase sempre apenas observacionais, sem real capacidade de fornecer prova cient\u00edfica sobre o alcance do tratamento, mesmo congregados em meta-an\u00e1lises ap\u00f3s revis\u00f5es sistem\u00e1ticas da literatura (Villar et al., 2002;\u00a0 Villar et al., 2014).<\/p>\n
A partir de uma visita ao Brasil, em 2002, do professor Salim Yusuf, chefe do Departamento de Cardiologia da McMaster University, no Canad\u00e1, e um dos tr\u00eas cientistas mais citados em todos os tempos na \u00e1rea de cardiologia, por suas pesquisas de largo alcance em m\u00faltiplos contextos de tratamento de in\u00fameras afec\u00e7\u00f5es cardiovasculares (mas n\u00e3o de doen\u00e7a de Chagas), encetamos os trabalhos de montagem de um estudo multic\u00eantrico, internacional, com real capacidade de prover resposta \u00e0quele desafio: em 3 mil indiv\u00edduos cronicamente infectados pelo T. cruzi e j\u00e1 portadores de cardiomiopatia da doen\u00e7a de Chagas, de forma duplo-mascarada (sem conhecimento pelo paciente e por seu m\u00e9dico respons\u00e1vel), os efeitos do tratamento com o melhor (longe de ideal, contudo) rem\u00e9dio tripanossomicida, o benznidazol, seriam cotejados com os do placebo (prepara\u00e7\u00e3o desprovida de a\u00e7\u00e3o farmacol\u00f3gica efetiva). Para tal compara\u00e7\u00e3o o estudo deveria prosseguir por cerca de cinco anos, em m\u00e9dia, de acompanhamento dos indiv\u00edduos arrolados, com rigorosa monitoriza\u00e7\u00e3o das eventuais complica\u00e7\u00f5es tem\u00edveis da doen\u00e7a, como a insufici\u00eancia card\u00edaca, a necessidade de se recorrer ao implante de marcapassos, ao transplante card\u00edaco e a pr\u00f3pria morte. O protocolo do estudo, inicialmente elaborado pelo professor Anis Rassi e pelo dr. Anis Rassi Jr., embasado em seu estudo pr\u00e9vio de cerca de 420 pacientes seguidos por quase nove anos (Rassi Jr. et al., 2006), considerava a razo\u00e1vel possibilidade de se obter redu\u00e7\u00e3o absoluta da ordem de 6% (redu\u00e7\u00e3o relativa de 20%, a partir do estimado para o grupo-controle com 30% em cinco anos) na incid\u00eancia daqueles desfechos graves, no grupo efetivamente tratado com benznidazol, em compara\u00e7\u00e3o ao grupo-controle recebendo apenas o placebo (Marin-Neto et al., 2008).<\/p>\n
Esse estudo, mundialmente conhecido pelo acr\u00f4nimo Benefit, teve o recrutamento iniciado com o primeiro paciente inserido em novembro de 2004, em nossa institui\u00e7\u00e3o, em que o investigador principal, dr. Andr\u00e9 Schmidt, foi respons\u00e1vel pelo arrolamento de 260 indiv\u00edduos com cardiopatia da doen\u00e7a de Chagas. O recrutamento desenvolveu-se penosamente e s\u00f3 terminou em novembro de 2011, envolvendo 49 centros de pesquisa em cinco pa\u00edses latino-americanos: 1.358 pacientes arrolados no Brasil, 559 na Argentina, 502 na Col\u00f4mbia, 357 na Bol\u00edvia e 78 em El Salvador. Ao cabo de um per\u00edodo de seguimento m\u00e9dio de 4-5 anos os resultados n\u00e3o evidenciaram que o tratamento com o benznidazol reduzisse a incid\u00eancia dos graves desfechos cl\u00ednicos observados, comparativamente ao verificado no grupo-controle, tratado com placebo (Morillo et al., 2015).<\/p>\n
Em face de tais resultados do estudo Benefit, uma primeira e \u00f3bvia conclus\u00e3o \u00e9 de que a hip\u00f3tese essencial n\u00e3o se confirmou: ou seja, para pacientes j\u00e1 cardiopatas, com o perfil dos recrutados no estudo, o regime terap\u00eautico empregado \u00e0 base do melhor (embora n\u00e3o ideal) tripanossomicida clinicamente dispon\u00edvel n\u00e3o se mostrou ben\u00e9fico e n\u00e3o se conseguiu evitar as mais graves consequ\u00eancias do processo patol\u00f3gico da doen\u00e7a de Chagas. Mas, ent\u00e3o, significaria isso tamb\u00e9m que a teoria patogen\u00e9tica da persist\u00eancia parasit\u00e1ria, postulada como mecanismo essencial para as les\u00f5es card\u00edacas nessa doen\u00e7a, deveria ser revogada? Seria tentador para alguns pesquisadores assim concluir, at\u00e9 pelo fato de que o tripanossomicida foi eficaz em reduzir a carga parasit\u00e1ria, pelo menos quanto \u00e0 sua detec\u00e7\u00e3o no sangue circulante. Mas, certamente, a resposta \u00e0quela indaga\u00e7\u00e3o deve ser negativa e a teoria n\u00e3o deve ser revogada. S\u00e3o m\u00faltiplas as raz\u00f5es a embasar esta convicta assertiva, que podem ser encontradas quando se considera o contexto amplo do estudo Benefit, suas limita\u00e7\u00f5es e caracter\u00edsticas metodol\u00f3gicas, e seu alcance cient\u00edfico pleno.<\/p>\n
Em primeiro lugar, o estudo pode ser perfeitamente v\u00e1lido e seus resultados neutros estarem a espelhar simples e fidedignamente que, nesse est\u00e1gio de cardiopatia j\u00e1 estabelecida, o tratamento tripanossomicida n\u00e3o mais seria eficaz e as les\u00f5es mioc\u00e1rdicas presentes, sendo irrevers\u00edveis, j\u00e1 condicionariam os desfechos; portanto o rem\u00e9dio estaria chegando tardiamente. Se esta conclus\u00e3o for verdadeira, por que n\u00e3o ter\u00edamos optado por realizar o estudo com indiv\u00edduos portadores da forma indeterminada da doen\u00e7a de Chagas, supostamente antes de as les\u00f5es card\u00edacas mais ominosas se estabelecerem? A obje\u00e7\u00e3o a essa alternativa de estudo \u00e9 que ela simplesmente seria inexequ\u00edvel em uma doen\u00e7a com hist\u00f3ria natural t\u00e3o longa, do ponto de vista log\u00edstico, pois seria necess\u00e1rio acompanhar por 3-5 d\u00e9cadas v\u00e1rios milhares de indiv\u00edduos com a forma indeterminada, para se poder averiguar o efeito do tratamento etiol\u00f3gico sobre as tardias manifesta\u00e7\u00f5es e complica\u00e7\u00f5es da cardiopatia.<\/p>\n
Em segundo lugar, diversas circunst\u00e2ncias e condi\u00e7\u00f5es inapropriadas que ocorreram durante o estudo podem ter contribu\u00eddo para impedir que um eventual real benef\u00edcio do tratamento tripanossomicida em nossos pacientes fosse detectado. Assim, o protocolo originalmente concebido foi alterado para estender-se a faixa et\u00e1ria amostral, o que pode ter \u201cdilu\u00eddo\u201d o n\u00famero de desfechos causalmente atribu\u00edveis \u00e0 doen\u00e7a de Chagas entre os mais idosos. Em alguns pa\u00edses como a Argentina e a Bol\u00edvia a taxa de eventos em ambos os grupos situou-se em n\u00edveis alarmantemente baixos se comparada com a verificada, por exemplo, no Brasil; no conjunto geral dos pa\u00edses, a taxa de eventos observada no grupo-controle (recebendo placebo) foi inferior \u00e0 divisada no protocolo original, e o estudo pode ter sido vitimado por car\u00eancia de poder estat\u00edstico para detectar eventual diferen\u00e7a entre os grupos. Embora habitualmente o processo da randomiza\u00e7\u00e3o, aliado ao vultoso n\u00famero amostral, assegure que os dois grupos de um estudo sejam adequadamente balanceados quanto \u00e0s demais caracter\u00edsticas influentes sobre o desfecho, surpreendentemente, no caso de nosso estudo Benefit, de seis caracter\u00edsticas determinantes de mau progn\u00f3stico pelo escore de Rassi (Rassi Jr. et al., 2007), cinco eram mais frequentes no grupo tratado com o tripanossomicida do que no grupo testemunho, tratado com placebo. Mas, infelizmente, n\u00e3o se reportou qualquer ajuste para tais diferen\u00e7as basilares (Morillo et al., 2015).<\/p>\n
Em terceiro lugar, deve ser enfatizado que, embora a defini\u00e7\u00e3o do desfecho composto prim\u00e1rio englobando v\u00e1rios eventos adversos seja usualmente defens\u00e1vel, para doen\u00e7a de decurso t\u00e3o protra\u00eddo como a doen\u00e7a de Chagas, na qual v\u00e1rios deles podem se suceder, o m\u00e9todo de an\u00e1lise baseado na ocorr\u00eancia do primeiro evento pode ter sido inadequado para os prop\u00f3sitos do estudo. E, de fato, embora sem atingir-se a signific\u00e2ncia estat\u00edstica, praticamente todos os componentes do desfecho composto tiveram sua incid\u00eancia reduzida no grupo tratado ativamente, em compara\u00e7\u00e3o com o que se observou no grupo-controle (Morillo et al., 2015). Ademais, um evento adverso dos mais significativos clinicamente, a interna\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca, ocorreu menos no grupo tratado do que no controle, mas n\u00e3o foi incorporada ao desfecho composto prim\u00e1rio do estudo (Rassi et al., 2017).<\/p>\n
Finalmente, os resultados do estudo Benefit, como publicados em primeira inst\u00e2ncia, necessitam de mais criteriosa an\u00e1lise quanto \u00e0 diversidade geogr\u00e1fica encontrada, em especial atentando-se para a possibilidade de variantes nos subtipos parasit\u00e1rios geneticamente determinados influ\u00edrem na suscetibilidade do T. cruzi ao tratamento tripanossomicida com o benznidazol e, por conseguinte, tamb\u00e9m afetarem diferenciadamente os desfechos cl\u00ednicos observados nos pa\u00edses participantes do estudo. Nesse sentido, no Brasil, onde o TcII \u00e9 mais prevalente (Zingales et al., 2014), os resultados do estudo mostraram acentuada tend\u00eancia a atingir-se a signific\u00e2ncia estat\u00edstica (p = 0.06) para a redu\u00e7\u00e3o relativa de 15% (4,4% em termos absolutos) no desfecho composto prim\u00e1rio. Isto, embora n\u00e3o possa ser tomado como prova cient\u00edfica, permite levantar a hip\u00f3tese de que para a popula\u00e7\u00e3o brasileira de indiv\u00edduos cronicamente infectados pelo T. cruzi, mesmo j\u00e1 cardiopatas, o tratamento etiol\u00f3gico ainda consiga conferir certo grau de benef\u00edcio (Rassi et al., 2017).<\/p>\n
Essa interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados do estudo Benefit obviamente \u00e9 sujeita \u00e0 cr\u00edtica de constituir apenas an\u00e1lise de subgrupo, por isso induz somente \u00e0 gera\u00e7\u00e3o de hip\u00f3tese a ser testada em estudo espec\u00edfico. Infelizmente, n\u00e3o h\u00e1 no momento perspectiva de que isso seja vi\u00e1vel cient\u00edfica e economicamente. Portanto, cientistas e especialmente m\u00e9dicos que lidam com indiv\u00edduos cronicamente infectados pelo T. cruzi, no Brasil, est\u00e3o hoje confrontados com o dilema: tratar ou n\u00e3o seus pacientes cardiopatas com o benznidazol? Haver\u00e1 seguramente pesquisadores e m\u00e9dicos n\u00e3o propensos a adotar a conduta de tratar, com a justificativa de que, enquanto n\u00e3o se dispuser de mais evid\u00eancia de benef\u00edcio, ser\u00e1 prefer\u00edvel n\u00e3o adotar um recurso terap\u00eautico sem efic\u00e1cia comprovada e n\u00e3o desprovido de efeitos colaterais s\u00e9rios (ainda que o estudo Benefit tenha, como subproduto, demonstrado serem eles menos graves do que se supunha). Entretanto, para os pacientes brasileiros com cardiopatia em fases ainda n\u00e3o avan\u00e7adas, acredito que seja plaus\u00edvel oferecer a op\u00e7\u00e3o de um tratamento tripanossomicida durando apenas 2-3 meses, na forma de uma decis\u00e3o compartilhada (por m\u00e9dico e paciente). \u00c0 luz dos presentes conhecimentos, n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel condenar, seja quem adote a conduta, seja quem a rejeite. H\u00e1, t\u00e3o somente, a chance de acerto versus o risco de erro de conduta, como \u00e9 t\u00edpico de situa\u00e7\u00f5es em que n\u00e3o h\u00e1 ainda evid\u00eancias conclusivas sobre a conduta terap\u00eautica (lembrando que a aus\u00eancia de prova, nessas circunst\u00e2ncias, n\u00e3o \u00e9 prova da inexist\u00eancia de um benef\u00edcio plaus\u00edvel). Assim, creio que, como expusemos anteriormente, o risco de cometer-se o erro beta (deixar de adotar conduta que futuramente se demonstre ben\u00e9fica) \u00e9 menos aceit\u00e1vel do que o risco do erro alfa (adotar conduta que no futuro se comprove ineficaz) (Marin-Neto et al., 2014). E, finalmente, conforme exposto em nossa publica\u00e7\u00e3o original do estudo, os presentes resultados n\u00e3o dever\u00e3o desviar os pesquisadores envolvidos da miss\u00e3o de investigar novos agentes tripanossomicidas, com protocolos mais efetivos e menos sujeitos a efeitos colaterais indesej\u00e1veis (Morillo et al., 2015).<\/p>\n
CARLOS CHAGAS \u2013 MARCADO PELA ANTEVIS\u00c3O DA TRAG\u00c9DIA SOCIAL QUE DESCORTINOU?<\/p>\n
Sabe-se que Carlos Chagas desapareceu precocemente por morte s\u00fabita aos 55 anos de idade, ap\u00f3s per\u00edodo final de vida repassada de grande amargura, segundo depoimentos de familiares e amigos pr\u00f3ximos. E \u00e9 bem prov\u00e1vel que essa amargura decorresse das vicissitudes ligadas \u00e0 nega\u00e7\u00e3o, por alguns m\u00e9dicos e acad\u00eamicos contempor\u00e2neos, de aspectos da conquista cient\u00edfica que t\u00e3o penosa e competentemente havia amealhado. Isso deve ter-lhe causado grande infort\u00fanio, talvez o gatilho adicional para morte s\u00fabita em tabagista inveterado que era. Mas \u00e9 tamb\u00e9m plaus\u00edvel que sua grande perspic\u00e1cia human\u00edstica lhe tenha propiciado a antevis\u00e3o do tragicamente real significado social da mol\u00e9stia que revelara ao mundo, por afligir literalmente milh\u00f5es de indiv\u00edduos desvalidos em vastas \u00e1reas do territ\u00f3rio brasileiro. Em acerbo contraste com a negativa de parte da comunidade acad\u00eamica em aceitar a pr\u00f3pria exist\u00eancia da entidade m\u00f3rbida, possivelmente Carlos Chagas pressentisse o car\u00e1ter de trag\u00e9dia nacional que se desvendava a partir de sua descoberta, e que se desenrola em m\u00faltiplos atos e cap\u00edtulos deplor\u00e1veis socialmente at\u00e9 hoje.<\/p>\n
H\u00e1 alguns anos, em entrevista com o dr. Marcelo Queiroga, ent\u00e3o presidente da Sociedade Brasileira de Hemodin\u00e2nica e Cardiologia Intervencionista, tracei r\u00e1pido paralelo entre os retratos fotogr\u00e1ficos e psicol\u00f3gicos de Carlos Chagas e de Euclides da Cunha 6<\/sup>. H\u00e1 alguns anos, em entrevista com o dr. Marcelo Queiroga, ent\u00e3o presidente da Sociedade Brasileira de Hemodin\u00e2nica e Cardiologia Intervencionista, tracei r\u00e1pido paralelo entre os retratos fotogr\u00e1ficos e psicol\u00f3gicos de Carlos Chagas e de Euclides da Cunha 7\u00a0–\u00a08<\/sup>. Eu havia comentado essas semelhan\u00e7as com v\u00e1rias pessoas e solicitado que me notificassem sobre qualquer documento de Carlos Chagas rindo ou aparentando alguma alegria. Finalmente, em 11 de mar\u00e7o de 2010 o professor Anis Rassi enviou-me de Goi\u00e2nia foto em que Chagas esbo\u00e7a meio sorriso 9<\/sup>, quase um esgar, escaneada a partir do ricamente ilustrado livro editado pelas historiadoras Simone P. Kropf e Aline L. de Lacerda, Carlos Chagas, um Cientista do Brasil. \u00c9 oportuno assinalar que no mesmo ano de 1909, enquanto Carlos Chagas despontava para o mundo cient\u00edfico por sua brilhante descoberta, Euclides da Cunha, j\u00e1 reconhecido e famoso literariamente, era miseravelmente vitimado por outra trag\u00e9dia de cl\u00e1ssicos contornos gregos, assassinado por causa de drama familiar com desfecho que certamente lhe pareceu inevit\u00e1vel sem seu derradeiro e desatinado encontro com a morte. H\u00e1 numerosos ind\u00edcios de ter Euclides, como talvez Carlos Chagas, sido marcado para sempre pela vis\u00e3o presencial da apocal\u00edptica trag\u00e9dia de Canudos, da qual documentou os \u00faltimos e pungentes atos e que depois denunciou \u2013 em seu grande livro Os Sert\u00f5es, narrado \u00e0 guisa de verdadeira epopeia \u00e0s avessas \u2013 como verdadeira loucura e crime de uma nacionalidade 10<\/sup>.<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/sites.usp.br\/fmrpnew\/wp-content\/uploads\/sites\/356\/2018\/05\/Euclides-da-Cunha.jpg\")
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\n6 \u201cCi\u00eancia e Humanismo, Ainda \u00c9 Poss\u00edvel Conciliar?\u201d, in Jornal da Sociedade Brasileira de Hemodin\u00e2mica e Cardiologia Intervencionista, ano XV (3), 2012, pp. 16-9.<\/p>\n
7 Euclides da Cunha, fotografado em sua \u00faltima resid\u00eancia, em Copacabana, em 1909, conforme aparece no livro de Roberto Ventura, Retrato Interrompido da vida de Euclides da Cunha, organizado por M\u00e1rio Cesar Carvalho e Jos\u00e9 Carlos Barreto de Santana (S\u00e3o Paulo, Companhia das Letras, 2003).<\/p>\n
8 Gravura de Carlos Chagas, publicada na Revista da Semana, em 15 de dezembro de 1923, conforme aparece na p\u00e1gina 162 do livro Carlos Chagas, Um Cientista do Brasil, editado por Simone Petraglia Kropf e Aline Lopes de Lacerda (Rio de Janeiro, Fiocruz, 2009).<\/p>\n
9 Carlos Chagas (direita) com um meio-sorriso, em mar\u00e7o de 1929, durante recep\u00e7\u00e3o a grupo de cirurgi\u00f5es norte-americanos, em Manguinhos, conforme aparece na p\u00e1gina 200 do livro citado acima.<\/p>\n
10 \u201c\u00c9 que ainda n\u00e3o existe um Maudsley para as loucuras e os crimes das nacionalidades\u2026\u201d (Euclydes da Cunha. Os Sert\u00f5es \u2013 Campanha de Canudos. 3a ed. corrigida. Rio de Janeiro, Livraria Francisco Alves, 1905, p. 614).<\/p>\n
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Refer\u00eancia: Revista USP \u2022 S\u00e3o Paulo \u2022 n. 115 \u2022 p. 89-104 \u2022 outubro\/novembro\/dezembro 2017<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Doen\u00e7a de Chagas \u2013 mais de 100 anos depois de sua cientificamente brilhante descoberta, h\u00e1 poucas raz\u00f5es para se 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Constitui proeza cient\u00edfica singular na hist\u00f3ria da medicina a divulga\u00e7\u00e3o, em 1909, pelo m\u00e9dico brasileiro Carlos Chagas (1879-1934), de sua not\u00e1vel descoberta nos sert\u00f5es de Minas Gerais. Descreveu ele, em detalhes cl\u00ednicos, a fase aguda de nova entidade m\u00f3rbida, causada por in\u00e9dita esp\u00e9cie de parasito, o Trypanosoma cruzi, que isolara no sangue humano e no de outros mam\u00edferos. E tamb\u00e9m identificou o ciclo fundamental de sua transmiss\u00e3o vetorial naquelas paragens, que inclu\u00eda a peculiar participa\u00e7\u00e3o de inseto hemat\u00f3fago abundante na regi\u00e3o, o famigerado \u201cchupan\u00e7a\u201d, ou \u201cbarbeiro\u201d (por preferir a face para picar), como era conhecido, entre outras sinon\u00edmias (Chagas, 1909).<\/p>\n