– \u00a0Neutropenia prolongada: menor ou igual a 500 cels\/mm3 > 7 dias.<\/p>\n
No HCFMRP-USP, consideramos febre como temperatura axilar maior ou igual 37,8oC ou maior ou igual a 37,5oC mantida por mais de uma hora.<\/p>\n
Para saber se o paciente tem tende\u0302ncia a\u0300 queda de neutro\u0301filos nas pro\u0301ximas 48h e\u0301 necessa\u0301rio identificar quando foi a u\u0301ltima quimioterapia recebida pelo paciente. De forma geral, pacientes que receberam quimioterapia nos u\u0301ltimos 10-14 dias, te\u0302m maior chance de estarem neutrope\u0302nicos na avaliac\u0327a\u0303o.<\/p>\n
Quadro cli\u0301nico:<\/p>\n
O quadro cli\u0301nico e\u0301 varia\u0301vel, desde pacientes com febre e assintoma\u0301ticos ate\u0301 pacientes com sinais e sintomas ameac\u0327adores a\u0300 vida.
\nEm crianc\u0327as com neutropenia, os achados podem ser sutis. Dessa forma, pequenas alterac\u0327o\u0303es (ex: leve eritema no si\u0301tio de inserc\u0327a\u0303o do cateter ou no seu trajeto de tunelizac\u0327a\u0303o subcuta\u0302nea) devem ser valorizadas.<\/p>\n
E\u0301 necessa\u0301rio perguntar ativamente sobre sintomas respirato\u0301rios, leso\u0303es de pele, mucosite oral (leso\u0303es inflamato\u0301rias ou ulcerativas) e de regia\u0303o perianal, alterac\u0327o\u0303es do trato gastrointestinal como dor abdominal, diarreia ou vo\u0302mitos. No entanto, e\u0301 importante salientar que, em muitos casos, na\u0303o encontraremos foco para a febre e o exame fi\u0301sico sera\u0301 normal.<\/p>\n
Pontos importantes a serem avaliados:<\/p>\n
- \n
- – \u00a0Hora\u0301rio de ini\u0301cio e durac\u0327a\u0303o da febre;<\/li>\n
- – \u00a0Doenc\u0327a de base, data e tipo da quimioterapia realizada;<\/li>\n
- – \u00a0Presenc\u0327a de cateter venoso central (CVC);<\/li>\n
- – \u00a0Uso de profilaxia antimicrobiana (antibio\u0301tico, antiviral ou antifu\u0301ngico);<\/li>\n<\/ul>\n
– \u00a0Histo\u0301rico de internac\u0327a\u0303o recente (checar culturas pre\u0301vias disponi\u0301veis no<\/p>\n
sistema ATHOS e uso pre\u0301vio de antimicrobiano, especialmente nos u\u0301ltimos 30 dias).<\/p>\n
Diagno\u0301stico:<\/p>\n
- \n
- – \u00a0Neutropenia: contagem de neutro\u0301filos menor ou igual a 500 cels\/mm3 ou menor ou igual a 1000 cels\/mm3 com tende\u0302ncia a\u0300 queda nas pro\u0301ximas 48h\u00a0e<\/li>\n<\/ul>\n
– \u00a0Febre: temperatura axilar maior ou igual 37,8oC ou 37,5oC mantida por mais de 1 hora. Caso a aferic\u0327a\u0303o seja oral, consideramos temperatura maior ou igual a 38,3oC ou 38oC mantida por mais de 1 hora.<\/p>\n
O exame fi\u0301sico deve ser minucioso com enfoque para mucosas (oral, vaginal e regia\u0303o perianal – obs: na\u0303o realizar toque retal pelo risco de translocac\u0327a\u0303o), abdome, leso\u0303es de pele (pois podem ser porta de entrada para microrganismos), aspecto do cateter e ni\u0301vel de conscie\u0302ncia. Aferir sinais vitais, pois na\u0303o raramente esses pacientes sa\u0303o admitidos com sinais de choque se\u0301ptico.<\/p>\n
Exames complementares:<\/p>\n
Para todos os pacientes:<\/p>\n
- \n
- – \u00a0Hemograma;<\/li>\n
- – \u00a0Protei\u0301na C reativa (com a finalidade de seguimento longitudinal e na\u0303o\n
como definidor de conduta);<\/li>\n
- – \u00a0Cultura pareada de sangue perife\u0301rico (2 amostras) e 1 amostra de cada\n
via do cateter venoso central, caso presente;<\/p>\n
Caso sintomas respirato\u0301rios:<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- – \u00a0Painel viral (se sintomas respirato\u0301rios e epidemiologia compati\u0301vel):\n
vi\u0301rus sincicial respirato\u0301rio; influenza e SARS-COV-2;<\/li>\n
- – \u00a0Raio-X de to\u0301rax;\n
Caso sinais de sepse\/ comprometimento siste\u0302mico:<\/li>\n<\/ul>\n
- \n
- – \u00a0Gasometria;<\/li>\n
- – \u00a0Lactato;<\/li>\n
- – \u00a0Glicemia;<\/li>\n
- – \u00a0Eletro\u0301litos: So\u0301dio; Pota\u0301ssio; Ca\u0301lcio; Cloro;<\/li>\n
- – \u00a0Ureia e Creatinina<\/li>\n
- – \u00a0Bilirrubinas;<\/li>\n
- – \u00a0TGO\/TGP;<\/li>\n
- – \u00a0Albumina;<\/li>\n
- – \u00a0TP\/ TTPA\/ fibrinoge\u0302nio;\n
Sintomas urina\u0301rios:<\/li>\n<\/ul>\n
– Urina rotina + urocultura;<\/p>\n
Sintomas do trato gastrointestinal (dor abdominal\/ vo\u0302mitos\/ diarreia):
\n– Considerar ultrassom de abdome e\/ou tomografia de abdome a depender da gravidade cli\u0301nica e suspeita de enterocolite neutrope\u0302nica.<\/p>\nDecidir em conjunto com a oncologia pedia\u0301trica.<\/p>\n
Investigac\u0327a\u0303o adicional em caso de neutropenia grave prolongada e febre persistente (decidir em conjunto com a oncologia):<\/p>\n
- \n
- – \u00a0Tomografia de to\u0301rax e seios da face;<\/li>\n
- – \u00a0Avaliac\u0327a\u0303o da equipe da otorrinolaringologia para realizac\u0327a\u0303o de\n
nasofibroscopia;<\/li>\n
- – \u00a0Ecocardiograma;<\/li>\n
- – \u00a0Ultrassom de abdome;<\/li>\n<\/ul>\n
– \u00a0PCR para citomegalovi\u0301rus;<\/p>\n
Tratamento:<\/p>\n
O tratamento deve ser iniciado dentro da primeira hora de admissa\u0303o do paciente, de prefere\u0302ncia apo\u0301s coleta de culturas. Caso a suspeita seja de NF, na\u0303o esperar resultado de hemograma para iniciar antibio\u0301ticos. Este podera\u0301 ser descontinuado posteriormente caso na\u0303o se confirme a NF. Caso a coleta de exames ou qualquer outro evento possa atrasar o ini\u0301cio do tratamento, sempre priorizar o ini\u0301cio da antibioticoterapia.<\/p>\n
Para todos os pacientes clinicamente esta\u0301veis: Cefepime 150 mg\/kg\/dia 8\/8h (ma\u0301ximo de 2g por dose)<\/p>\n
Se mucosite grave \/ leso\u0303es de pele \/ suspeita de Infecc\u0327a\u0303o associado ao CVC: Cefepime 150 mg\/kg\/dia 8\/8h + Vancomicina 40 mg\/kg\/dia 6\/6h<\/p>\n
Se sintomas gastrointestinais e\/ou periodontite: Cefepime 150 mg\/kg\/dia 8\/8h + Metronidazol 7,5 mg\/kg\/dose 6\/6h. Alternativa: Piperacilina – tazobactam.<\/p>\n
Se leso\u0303es de pele em peri\u0301neo (risco para si\u0301ndrome de Fournier): Cefepime 150 mg\/kg\/dia 8\/8h + Vancomicina 40 mg\/kg\/dia 6\/6h + Metronidazol 7,5 mg\/kg\/dose 6\/6h. Alternativa: Piperacilina – tazobactam + Vancomicina.<\/p>\n
Para os pacientes clinicamente insta\u0301veis sem foco de infecc\u0327a\u0303o definido (sinais de choque se\u0301ptico): Cefepime 150 mg\/kg\/dia 8\/8h (ma\u0301ximo de 2g por dose) + Vancomicina 40 mg\/kg\/dia 6\/6h. A depender do quadro, considerar associac\u0327a\u0303o de uma segunda droga contra bacilos Gram negativos (BGN) (ex: aminoglicosi\u0301deos). Nos casos de pacientes com culturas pre\u0301vias evidenciando presenc\u0327a de BGN ESBL+ ou BGN resistente ao cefepime, ou histo\u0301rico recente de falha de tratamento da NF com cefepime, iniciar o tratamento da NF com carbapene\u0302mico (meropenem, preferencialmente). Nos casos de paciente com colonizac\u0327a\u0303o ou infecc\u0327a\u0303o pre\u0301via por BGN resistente aos carbapene\u0302micos, Enterococo resistente a\u0300 vancomicina (VRE) ou outras situac\u0327o\u0303es especi\u0301ficas, discutir o caso com a CCIH e\/ou oncologia.<\/p>\n
Casos de infecc\u0327a\u0303o viral, como herpes zoster, ou suspeita de infecc\u0327a\u0303o fu\u0301ngica invasiva devera\u0303o ser discutidos com a oncologia pedia\u0301trica e CCIH.<\/p>\n
Sempre discutir com oncologia pedia\u0301trica ini\u0301cio do uso de filgrastima (dose habitual: 5-10 mcg\/kg\/dia)<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-content\/uploads\/sites\/415\/2024\/06\/Captura-de-Tela-2024-06-04-as-16.39.27.png\")
<\/p>\nRefere\u0302ncias bibliogra\u0301ficas:<\/p>\n
Thomas Lehrnbecher et al., Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Pediatric Patients With Cancer and Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: 2023 Update.\u00a0JCO\u00a041, 1774-1785(2023). DOI:10.1200\/JCO.22.02224<\/p>\n
Fever in children with chemotherapy-induced neutropenia, Uptodate<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Protocolo Neutropenia Febril no paciente oncolo\u0301gico Enfermaria de especialidades pedia\u0301tricas – USP- RP A\u0301rea: Pediatria e Oncologia Pedia\u0301trica Objetivos: Orientar e padronizar o fluxo de atendimento do paciente pedia\u0301trico oncolo\u0301gico com suspeita de neutropenia febril em relac\u0327a\u0303o a\u0300 avaliac\u0327a\u0303o inicial, solicitac\u0327a\u0303o de exames e ini\u0301cio de tratamento na primeira hora. Autores e afiliac\u0327a\u0303o: Gabriela M. […]<\/p>\n","protected":false},"author":740,"featured_media":1805,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"ocean_post_layout":"","ocean_both_sidebars_style":"","ocean_both_sidebars_content_width":0,"ocean_both_sidebars_sidebars_width":0,"ocean_sidebar":"","ocean_second_sidebar":"","ocean_disable_margins":"enable","ocean_add_body_class":"","ocean_shortcode_before_top_bar":"","ocean_shortcode_after_top_bar":"","ocean_shortcode_before_header":"","ocean_shortcode_after_header":"","ocean_has_shortcode":"","ocean_shortcode_after_title":"","ocean_shortcode_before_footer_widgets":"","ocean_shortcode_after_footer_widgets":"","ocean_shortcode_before_footer_bottom":"","ocean_shortcode_after_footer_bottom":"","ocean_display_top_bar":"default","ocean_display_header":"default","ocean_header_style":"","ocean_center_header_left_menu":"","ocean_custom_header_template":"","ocean_custom_logo":0,"ocean_custom_retina_logo":0,"ocean_custom_logo_max_width":0,"ocean_custom_logo_tablet_max_width":0,"ocean_custom_logo_mobile_max_width":0,"ocean_custom_logo_max_height":0,"ocean_custom_logo_tablet_max_height":0,"ocean_custom_logo_mobile_max_height":0,"ocean_header_custom_menu":"","ocean_menu_typo_font_family":"","ocean_menu_typo_font_subset":"","ocean_menu_typo_font_size":0,"ocean_menu_typo_font_size_tablet":0,"ocean_menu_typo_font_size_mobile":0,"ocean_menu_typo_font_size_unit":"px","ocean_menu_typo_font_weight":"","ocean_menu_typo_font_weight_tablet":"","ocean_menu_typo_font_weight_mobile":"","ocean_menu_typo_transform":"","ocean_menu_typo_transform_tablet":"","ocean_menu_typo_transform_mobile":"","ocean_menu_typo_line_height":0,"ocean_menu_typo_line_height_tablet":0,"ocean_menu_typo_line_height_mobile":0,"ocean_menu_typo_line_height_unit":"","ocean_menu_typo_spacing":0,"ocean_menu_typo_spacing_tablet":0,"ocean_menu_typo_spacing_mobile":0,"ocean_menu_typo_spacing_unit":"","ocean_menu_link_color":"","ocean_menu_link_color_hover":"","ocean_menu_link_color_active":"","ocean_menu_link_background":"","ocean_menu_link_hover_background":"","ocean_menu_link_active_background":"","ocean_menu_social_links_bg":"","ocean_menu_social_hover_links_bg":"","ocean_menu_social_links_color":"","ocean_menu_social_hover_links_color":"","ocean_disable_title":"default","ocean_disable_heading":"default","ocean_post_title":"","ocean_post_subheading":"","ocean_post_title_style":"","ocean_post_title_background_color":"","ocean_post_title_background":0,"ocean_post_title_bg_image_position":"","ocean_post_title_bg_image_attachment":"","ocean_post_title_bg_image_repeat":"","ocean_post_title_bg_image_size":"","ocean_post_title_height":0,"ocean_post_title_bg_overlay":0.5,"ocean_post_title_bg_overlay_color":"","ocean_disable_breadcrumbs":"default","ocean_breadcrumbs_color":"","ocean_breadcrumbs_separator_color":"","ocean_breadcrumbs_links_color":"","ocean_breadcrumbs_links_hover_color":"","ocean_display_footer_widgets":"default","ocean_display_footer_bottom":"default","ocean_custom_footer_template":"","ocean_post_oembed":"","ocean_post_self_hosted_media":"","ocean_post_video_embed":"","ocean_link_format":"","ocean_link_format_target":"self","ocean_quote_format":"","ocean_quote_format_link":"post","ocean_gallery_link_images":"on","ocean_gallery_id":[],"footnotes":"","_links_to":"","_links_to_target":""},"categories":[52],"tags":[],"class_list":["post-1794","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-destaque","entry","has-media"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1794","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/users\/740"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1794"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1794\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1806,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/1794\/revisions\/1806"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/media\/1805"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1794"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=1794"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/sites.usp.br\/rpp\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=1794"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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