Análise do Comportamento auxilia no tratamento de TEA

Por Juliane F.S.Santos
Terapia visa integração social e melhoria do desenvolvimento cognitivo da criança
Do A ao B, do B ao A

ABA é a sigla usada para referir-se à Análise do Comportamento Aplicado (em inglês: Applied Behavior Analysis). Em entrevista a professora do IPUSP Maria Marta Costa Hübner, nos conta que “ABA é uma ciência complexa derivada do behaviorismo de Burrhus Frederic Skinner (1904-1990). É uma abordagem baseada em evidências científicas, foi originada nos EUA, na década de 60”. 

Embora a ABA não tenha sido desenvolvida especificamente para a intervenção no comportamento da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, a professora do PSE menciona que “na área do TEA, a ABA é a terapia comportamental que funciona porque é intensiva, sistemática e ensina habilidades. O autismo não é curável, mas é educável”. Assim sendo, ABA tornou-se a “queridinha” dos especialistas e recebe destaque considerável pela Organização Mundial de Saúde, Ministério da Saúde do Brasil e Governo do Estado de São Paulo; não só por isso, mas também por ter sua eficácia comprovada, diferentemente de outras aplicadas no campo.

Foi a partir de 1989 que os indivíduos com desenvolvimento atípico passaram a ser os sujeitos privilegiados nas intervenções relatadas no JABA (Journal of Applied Behavior Analysis), chegando muito perto de 50% do total de artigos até 1988 e crescendo progressivamente até atingir 75% em 1992.

A proposta básica da ABA resume-se em estimular comportamentos funcionais e fortalecer as habilidades existentes, além de modelar aquelas que ainda não foram desenvolvidas de forma que o indivíduo aprenda a interagir com a sociedade, estendendo o atendimento a todos os ambientes em que a criança vive.
Em paralelo com esse trabalho que é desenvolvido com a criança, é feito o treino dos pais e dada uma assistência, pois entende-se que os problemas de uma criança autista não estão restritos apenas a ela, abrangem a família também. Fora isso, sabe-se que as crianças se comportam de maneira diferente na clínica e em casa, portanto, é fundamental que os pais saibam como lidar com os problemas e dificuldades dos filhos no ambiente doméstico.

Como é a terapia ABA é realizada?

No livro da pesquisadora do IPUSP Luisa Guirado, “Tratamentos do autismo: a direção do olhar” encontramos a estrutura do tratamento que é dividida em quatro etapas (Windholz, 1995):  

1ª. Avaliação comportamental. Busca identificar as variáveis que controlam o comportamento-alvo. É necessário entender os fatores biológicos, sociais, econômicos e culturais, idade, estágio do desenvolvimentos e o contexto em que ocorreram e a consequência que os mantém.

2ª. Seleção de metas e objetivos. As metas são adquirir mais independência, desenvolver a comunicação e tornar o comportamento social mais aceitável e os objetivos são ligados a generalização dos comportamentos aprendidos, funcionalidade e adequação à idade, a médio prazo. Cada habilidade a ser aprendida é divida em pequenos passos ensinada com ajudas e reforçadores que poderão, gradualmente, ser eliminados.

3ª. Elaboração de programas de tratamento. Este é o momento em que são definidos os comportamentos a serem ensinados e as condições em que devem ocorrer. É preciso que os procedimentos sejam claros e que haja um reforçamento sistemático e eficaz. Verificação por dados da linha de base do quanto a criança já sabe, registrar e quantificar as respostas ao longo do programa para que seja possível verificar o processo e o progresso na aprendizagem. Neste caso, é comum o VB-MAPP (Verbal Behavior – Milestone Assessment and Placement Program) ser usado como protocolo de avaliação.

4ª. Intervenção. Há uma dificuldade das crianças com TEA no aprendizado e por isso a intervenção deve ser cuidadosamente planejada.

Além disso, é discutido que, para garantir a cientificidade e a qualidade da ABA, os analistas do comportamento devem nortear-se por sete dimensões de ciência aplicada (Baer e col (1968)). Primeiramente, ela deve ser Aplicada para atender às necessidades do indivíduo e da sociedade. A intervenção deve ser Conceitual, no sentido de seguir os princípios e filosofia do Behaviorismo Radical para que seja possível atingir a dimensão de uma intervenção Comportamental e, ainda, Analítica, demonstrando que a mudança comportamental foi produto dos procedimentos e programas comportamentais e não de outras variáveis.

 Obviamente, para atingir o objetivo buscado pelos que optam trabalhar com a ABA, a intervenção deve ser efetiva (deve ocorrer a melhora das condições comportamentais do indivíduo) e produzir mudanças generalizadas, ou seja, que os novos padrões comportamentais sejam mantidos no tempo, apareçam em diferentes ambientes ou contextos e que novos comportamentos relacionados sejam desenvolvidos sem uma intervenção direta. Por último, a ABA tem que ser Tecnológica. Assim é colocado pelas psicólogas Cíntia Guilhardi e Leila Bagaiolo que fizeram seu doutorado no IPUSP e Claudia Romano da PUC-SP.

É recomendada,  internacionalmente, que a intervenção com ABA seja aplicada em 40 horas semanais, de forma intensiva e individual (conhecida como Tratamento Precoce Intensivo), principalmente nos dois primeiros anos. Esta recomendação veio a partir de um  estudo de longo prazo, o de Ivar Lovaas: “O grande trabalho com ABA, é de um senhor chamado Ivar Lovaas em 1987. 

Ele faz uma avaliação com metodologia bastante rigorosa, com um grupo de crianças autistas que ele trabalha intensivamente o nível comportamental, e observa, inclusive, mudanças nos escores de provas cognitivas. É o primeiro grande trabalho com ABA”, relatou o professor do PSC Francisco Baptista Assumpção Júnior.
“Quase metade das crianças autistas no grupo de amostra obtiveram níveis formais de funcionamento intelectual (medidos por testes de QI) e tiveram desempenho satisfatório em classes da 1ª série regulares aos 7 anos de idade.” (source)

Não é apenas dentro da clínica que a intervenção deve ser feita, mas em todos os momentos de atividades, o que envolve a escola e o lar da criança. Além disso, quanto mais cedo for iniciada, melhores serão os resultados, pois em uma criança mais velha, certos comportamentos já estão solidificados. Portanto, o maior foco do trabalho acaba sendo barrar esses comportamentos em vez de ensinar novos e desenvolver capacidades.

ABArcando a ABA no IPUSP

Aqui no IPUSP, a porta-voz da ABA é a Profa. Dra. Maria Martha Costa Hübner (foto à direita), trabalhando com o TEA, especificamente. Outros docentes das áreas de Psicologia Experimental (PSE) e Clínica (PSC) também trabalham com Análise Experimental do Comportamento, mas não com o Espectro de Transtorno Autista. Maria Marta é a responsável desde o fundamento de uma disciplina específica, a optativa livre  “Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo (PSE3651)” da graduação até o programa atrelado denominado CAIS (Centro para Autismo e Inclusão Social). 

O objetivo da disciplina consiste em capacitar os estudantes e, no CAIS, efetivamente aplicar os princípios básicos da Análise Comportamental em atendimento e ensino aos pais de crianças com TEA. Leia a matéria “Um projeto científico reestruturador”, do dossiê sobre Autismo no Portal de Divulgação Científica do IPUSP para saber mais sobre funcionamento do CAIS.

Quem está apto a aplicar a ABA?

Como introduzido no início desta matéria, ABA é uma ciência. Portanto, idealmente, o profissional qualificado para planejar a aplicação dessa ciência por meio da terapia deve ser um conhecedor da análise do comportamento. Em seu novo trabalho, o pesquisador Robson Faggiani, que já atuou como supervisor do CAIS, afirma que o especialista, normalmente, é um psicólogo e possui especialização em Terapia Comportamental, Psicologia Experimental ou Análise do Comportamento. Todavia, a aplicação em si pode ser feita por qualquer um que passe por um treinamento com o perito. 

Devido a escassez de profissionais certificados no Brasil (o processo para obter um certificado é caro e extenso, mas, na verdade, o Brasil não possui certificação própria e também não reconhece outras) atuantes na área do espectro autista, cursos de ABA foram criados nos últimos tempos, tendo os pais de crianças com TEA e analistas como público-alvo.

O caráter singular de cada pessoa não pode deixar de ser levado em consideração. Nenhuma intervenção será igual para crianças diferentes; se o terapeuta apresenta uma proposta sem antes investigar o caso do cliente, é impossível obter embasamento suficiente para as práticas terapêuticas.

ABA X Psicanálise

São duas modalidades que prevalecem em relação ao número de pesquisas realizadas com elas, de crianças autistas atendidas e de artigos e livros escritos sobre elas e suas aplicações.

A pesquisadora do IPUSP, Luciana Solano Peres, em sua dissertação, aponta que na cartilha  “Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção psicossocial do sistema único de saúde (SUS)”, um documento editado em 2015 pelo Ministério da Saúde, cujo objetivo é contribuir para a ampliação do acesso e à qualificação da atenção aos autistas e seus familiares. , afirma-se que não deverá haver privilégio de nenhuma abordagem no tratamento do autista, recomendando que “a escolha entre diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso”. O objetivo deste documento é contribuir para a ampliação do acesso e à qualificação da atenção aos autistas e seus familiares. 

ABAndone os mitos, ABrAce as verdades

“A terapia ABA deixa a criança robotizada, é treinamento de mesinha”

Mito. Os terapeutas não tratam as crianças como robôs, pelo contrário, tendem a ser carinhosos e calorosos com seus clientes. Robson Faggiani fez três especializações no IPUSP e foi supervisor do CAIS, ele aponta que, provavelmente, este mito deriva do ensino de “Tentativa Discreta”, que é muito funcional, mas demanda uma programação estruturada que divide sequências complexas de aprendizado em pequenos passos. O bom profissional ABA ensina aos pais e professores estratégias para tornar o conhecimento aprendido na Tentativa Discreta em habilidades reais em contextos naturais.

“ABA é um tratamento para o TEA”

Mito. Em conformidade com o que foi introduzido no início desta matéria, a ABA não foi desenvolvida e não serve somente para intervir no comportamento da criança com TEA. Onde há problema de comportamento, há brecha para a Análise do Comportamento ser aplicada. Isso significa que, pode ser aderida e aplicada à educação, ao ambiente empresarial, à clínica, ao esporte bem como ao autismo.

“A terapia acontece sem a participação dos pais”

Mito. Muito pelo contrário! É indispensável a participação da família para que a ABA estenda-se também para fora da clínica. Quanto maior o envolvimento, maior a eficácia da terapia, por isso é muito importante que todos ao redor da criança saibam o básico sobre a  Análise do Comportamento.

“Todos os programas são iguais”

Mito. Assim como cada pessoa é um ser singular, o programa para cliente também é. Não há duas terapias ABA iguais! Ao início do programa é feita uma avaliação dos comportamentos e, a partir daí, os planos de intervenção são elaborados considerando as especificidades do cliente. Vale lembrar que ABA não é um método!

“As crianças são manipuladas e treinadas como um cachorro”

Mito. O que chamam de “manipulação” é na verdade o reforço que é fundamental na terapia ABA. No início da intervenção, é usado para motivar a criança a aprender os comportamentos adequados. É necessário que os reforçadores sejam oferecidos nos momentos certos e despertem o interesse e causem um efeito na criança, podendo ser: elogios, brincadeiras, alimentos ou brinquedos. O alimento pode ser um reforço inicial porque, em geral, são poderosos reforçadores.
Fonte:https://www.grupogradual.com.br/wp-content/uploads/2015/07/Artigo-Marcos Mercadante-definitivo.pdf

Resultados da ABA

Em entrevista, o professor do IPUSP Marcelo Fernandes da Costa nos conta sobre o funcionamento do cérebro de uma pessoa com TEA e, como resultado, quais modificações ocorrem após uma intervenção do tipo cognitivo-comportamental.

Costa explica que depois da primeira infância, o cérebro muda a forma de se desenvolver e evolui informações específicas. Inicialmente tem-se um avanço geral/global e depois de uma certa idade ele passa a não ser mais desta forma. Quando somos crianças, até uns 4 anos de idade, tempo, espaço, número têm a mesma referência, é tudo matemática. Conforme vamos crescendo, embora essas funções sejam a raiz de outras, elas vão se diferenciando. É possível ter uma boa precisão de julgamento de tempo, de julgamento de distância, mas não ter de quantidade, por exemplo. Cada caminho no cérebro faz uma rota diferente, tem uma raiz comum, uma origem comum, mas vão por um caminho diferente. A seguir, pode-se ter acometimentos diferentes para cada via. O que as terapias comportamentais e algumas terapias cognitivas fazem é reorganizar ou corrigir o funcionamento de uma determinada via por meio do treinamento, da prática, da persistência. 

Qualquer mudança de comportamento que tenhamos ou uma mudança de pensamento significa, do ponto de vista fisiológico, uma mudança no cérebro. “Uma célula mudou, ela ‘conversava com uma e agora ela se comunica com essa e aquela’. ‘Ai eu mudei de ideia’, mudou o funcionamento do cérebro de alguma forma. O que a terapia faz é isso.” Esta reorganização do cérebro não é algo que ocorre somente do uso de medicação ou de outras técnicas como a eletro modulação ou luz infravermelho, explica o Professor. “E, para algumas condições, a terapia comportamental atua melhor porque como é pragmática e metodológica mais precisa e organizada; para quem tem autismo, age muito bem pois uma pessoa com TEA gosta de organização, de controle, de previsibilidade… Ela não tem certos “filtros”, então tudo o que for mais organizado, disciplinado, terá uma aceitação, um impacto maior na pessoa.” Esse tipo de tratamento comportamental-cognitivo segue exatamente essas premissas: começa de uma habilidade e, gradualmente, parte para outra levemente maior,  vai insistindo até que o indivíduo aprenda com eficiência essa função e depois passa pra outra, aí aprende a generalizar, aprende a discriminar; vai aprendendo dentro deste protocolo bem especificado. Então as crianças acabam tendo mais sucesso porque você tem essa regularização muito bem definida.  

Não só na área do transtorno do espectro autista, mas em todas as condições onde a sistematização é importante, os alunos acabam se dando bem com esse perfil de terapia. Por fim, o especialista do PSE conclui: “Sendo terapia ou não, o que acontece no cérebro da criança é uma reorganização da comunicação entre os neurônios, nesse caso pela prática, pela repetição do exercício dos estímulos, das orientações. Isso significa que o cérebro  está tentando melhorar esses circuitos que dão curtos no caminho, e deixar o sistema menos influenciável pelo curto circuito neural. O que vemos é uma melhora no desempenho da criança, ela começa a falar melhor, começa a ter atitudes mais pró-sociais, começa a interagir com outras pessoas, responder ao comando de outras pessoas… Tudo isso que vemos do lado de fora, quer dizer que dentro teve uma reorganização para que isso acontecesse.”

Alguns pais cujos filhos participam da intervenção ABA realizada no CAIS, também contaram sobre como as crianças obtiveram melhora:

“Ele não se expressava, melhorou muito.
Depois de um mês que ele estava aqui eu já senti muita diferença nele.”
Solange
Mãe do Diogo
“Agora ele brinca de esconde-esconde com a minha filha, ele já joga bola. Essa semana os meninos estavam jogando bola, ele entrou no meio e depois ficou muito bravo porque o menino começou a fazer ele de bobinho… ele jamais fazia isso, ele nem se interessava pela bola. Para ele está fazendo toda a diferença, ele tem olhado mais nos nossos olhos… até nos de outras pessoas! É incrível, ele sai comigo e entra na frente das pessoas para cumprimentá-las. Eu sinto que isso foi depois da terapia.”
Daiane
Mãe do Henrique
“Tudo que é tipo de terapia ele já fez. Agora o neurologista disse que o que ele precisa é ABA, porque é comportamento… para ele se socializar com as pessoas.
Senti muita diferença!
Só tenho a agradecer (ao CAIS). Antigamente eu tinha que andar com algema do lado dele, porque ele corria no meio dos carros, saía correndo no meio da avenida... ele não tinha noção do perigo. Hoje em dia eu ando com ele do meu lado, normal. E ele gosta da terapia.”
Gerson
Pai do Diego
“Ele já tá respondendo algumas coisas e antes ele não respondia nada. Quando a gente pergunta alguma coisa, ele já consegue dizer alguma coisa… antes ele não fazia nada disso. A interação social tá melhor, a gente já tá conseguindo sair com ele (porque antes eu não conseguia sair pra lugar nenhum).”
Angelita
Mãe do Miguel
“Ajudou muito a desenvolver as habilidades do Giovani.
Essa parte da comunicação, da interação social melhorou bastante. Algumas outras competências motoras, também, atenção… tudo estimulado e com auxílio da engrenagem: o professor, eles aqui (CAIS) e eu em casa, tudo isso vem somar pro Giovani.
Ele se desenvolveu bastante nesse 1 ano e 3 meses aqui.
É visível o desenvolvimento dele, o trabalho deles aqui tem ajudado bastante para que isso aconteça.”
Regiane
Mãe do Giovani
“Nesses dois anos que ele está aqui a gente já percebe como ele melhorou, o comportamento dele melhorou.”
Regina
Mãe do Eduardo

O IP Comunica contou com a consultoria técnica dos professores Francisco Baptista Assumpção JuniorMarcelo Fernandes da Costa e Maria Martha Costa Hübner,  para a produção desta matéria.
Agradecemos a contribuição!

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